Przejdź do treści
FORMULARZE
Ankieta gotowości podjęcia działań wspierających walkę z pandemią wywołaną przez wirusa SARS-CoV-2
Dane osobowe
Tytuł/stopień
Imię i nazwisko
*
Adres e-mail
*
Należy podać sprawdzony, działający adres e-mail. Prześlemy na niego kopię zgłoszenia. Adres będzie niezbędny do dalszej komunikacji z Państwem
Status na UPP
*
Pracownik
Doktorant
Student
Jednostka UPP
*
Dotyczy pracowników i doktorantów
Kierunek i rok studiów
Dotyczy studentów
Gotowość do pracy w ramach wolontariatu w Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
*
Tak
Nie
Proszę wskazać preferowaną lokalizację PSSE
*
- Wybierz -
Chodzież
Czarnków
Gniezno
Gostyń
Grodzisk Wlkp.
Jarocin
Kalisz
Kępno
Koło
Konin
Kościan
Krotoszyn
Leszno
Międzychód
Nowy Tomyśl
Oborniki
Ostrów Wlkp.
Ostrzeszów
Piła
Pleszew
Poznań
Rawicz
Słupca
Szamotuły
Śrem
Środa
Turek
Wągrowiec
Wolsztyn
Września
Złotów
Inne...
Proszę wskazać preferowaną lokalizację PSSE Inne...
Zgoda na UPP i PSSE
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez UPP i PSSE
Zgoda na PSSE
*
Wyrażam zgodę na udostępnienie danych osobowych PSSE